Slovačka repromedica upitnik - Donori jajnih ćelija

Slovačka repromedica upitnik (Mira)

Ime i prezime / Meno a priezvisko / Full name

Datum rođenja / Dátum narodenia / Date of birth

Gynekološka istorija / Gynekologická anamnéza / Gynecological history

Koliko godina ste imali kada ste dobili prvu menstruaciju? / Koľko rokov ste mali, keď ste dostali svoju prvú menštruáciu? / How old were you when you got your first menstruation?

Dužina menstrualnog ciklusa / Dĺžka menštruačného cyklu / Length of MC

Datum poslednje menstruacije / Dátum poslednej menštruácie / Date of last menstruation

Da li ste rađali, i ako jeste, koliko puta? / Rodili ste, a ak áno, koľkokrát? / Have you given birth, and if yes, how many times?

Da li ste imali spontani pobačaj, i ako jeste, koliko puta? / Mali ste spontánny potrat, a ak áno, koľkokrát? / Have you had a spontaneous miscarriage, and if yes, how many times?

Da li koristite kontracepciju, od kada i koliko dugo? / Používate antikoncepciu, odkedy a ako dlho? / Do you use contraceptives, since when and for how long?

Da li ste imali ginekološke bolesti ili operacije? / Mali ste gynekologické choroby alebo operácie? / Have you had any gynecological diseases or surgeries?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Ako da, molimo navedite: / Ak áno, uveďte: / If yes, please specify: (ostaviti prostor za odgovor)

Da li ste radili PAPA test u poslednjih godinu dana? / Absolvovali ste PAPA test v priebehu posledného roka? / Have you had a PAP test within the last year?

Da, unutar godinu dana / Áno, v priebehu posledného roka / Yes, within the last year

Ne / Nie / No

Da li ste radili ultrazvuk dojki u poslednje dve godine? / Absolvovali ste ultrazvuk prsníkov v priebehu posledných dvoch rokov? / Have you had a breast sonography within the last two years?

Da, unutar dve godine / Áno, v priebehu posledných dvoch rokov / Yes, within the last two years

Ne / Nie / No

Lična medicinska istorija / Osobná zdravotná anamnéza / Personal medical history

Da li ste imali prethodne bolesti? / Mali ste predchádzajúce ochorenia? / Have you had any previous diseases?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Ako da, molimo navedite: / Ak áno, uveďte: / If yes, please specify:

Da li imate trenutne bolesti? / Máte aktuálne ochorenia? / Do you have any current diseases?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Ako da, molimo navedite: / Ak áno, uveďte: / If yes, please specify:

Da li trenutno uzimate neke lekove? / Užívate v súčasnosti nejaké lieky? / Are you currently taking any medications?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Ako da, molimo navedite: / Ak áno, uveďte: / If yes, please specify:

Da li ste imali operacije? / Podstúpili ste operácie? / Have you had any surgeries?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Ako da, molimo navedite: / Ak áno, uveďte: / If yes, please specify:

Da li ste primali transfuziju krvi? / Dostali ste transfúziu krvi? / Have you had any blood transfusions?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Molimo vas da navedete kada ste primili transfuziju i da li je protekla bez komplikacija. / Uveďte, prosím, kedy ste dostali transfúziu a či prebehla bez komplikácií. / Please specify when you received the transfusion and if it went without complications.

Da li imate alergije na lekove? / Máte alergie na lieky? / Do you have any drug allergies?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Molimo vas da navedete na koje lekove ste alergični i koje simptome imate. / Uveďte, prosím, na aké lieky ste alergický a aké príznaky máte. / Please specify which drugs you are allergic to and what symptoms you experience.

Da li ste obavili preventivni pregled kod lekara opšte prakse? / Absolvovali ste preventívnu prehliadku u všeobecného lekára? / Have you had a preventive screening by a general doctor?

Da, u poslednjih godinu dana / Áno, za posledný rok / Yes, in the last year

Ne / Nie / No

Da li ste putovali u poslednjih 6 meseci? / Cestovali ste za posledných 6 mesiacov? / Have you traveled in the last 6 months?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Ako da, molimo navedite destinacije: / Ak áno, uveďte destinácie: / If yes, please specify destinations:

Da li imate tetovaže mlađe od 6 meseci? / Máte tetovania mladšie ako 6 mesiacov? / Do you have tattoos less than 6 months old?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Da li pušite? / Fajčíte? / Do you smoke?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Da li konzumirate alkohol? / Konzumujete alkohol? / Do you consume alcohol?

Da, povremeno / Áno, príležitostne / Yes, occasionally

Da, često / Áno, často / Yes, frequently

Ne / Nie / No

Da li ste koristili drogu, čak i u prošlosti? / Užívate drogy, aj v minulosti? / Do you use drugs, even in the past?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Vaša težina (kg) / Vaša váha (kg) / Your weight (kg)

Vaša visina (cm) / Vaša výška (cm) / Your height (cm)

BMI (Indeks telesne mase) / BMI (Index telesnej hmotnosti) / BMI (Body Mass Index)

Porodična medicinska istorija / Rodinná zdravotná anamnéza / Family medical history

Majka / Matka / Mother

Koliko godina ima vaša majka? / Koľko rokov má vaša matka? / How old is your mother?

Da li je vaša majka imala prethodne bolesti? / Mala vaša matka predchádzajúce ochorenia? / Has your mother had any previous diseases?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Ako da, molimo navedite: / Ak áno, uveďte: / If yes, please specify:

Da li je vaša majka imala operacije? / Podstúpila vaša matka operácie? / Has your mother had any surgeries?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No

Ako da, molimo navedite: / Ak áno, uveďte: / If yes, please specify:

Da li vaša majka uzima lekove? / Užívate matka nejaké lieky? / Does your mother take any medications?

Da / Áno / Yes

Ne / Nie / No